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高齡長者常同時罹患多種慢性疾病，必須奔波不同科別就醫，一旦身體功能退化或反覆住院，不僅增加照顧負擔，也可能影響生活品質。奇美醫院老年醫學科透過「居家、住院、返家」連續性照護模式，整合多專科醫療與居家訪視，協助長者穩定病情、改善衰弱及多重用藥問題，讓醫療照護不因出院而中斷。
奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，80歲陳伯伯患有心臟衰竭及多重慢性疾病，長期往返神經內科、心臟內科、泌尿外科及腎臟科，近兩年更因心臟衰竭反覆發作、多次住院，身體逐漸衰弱，幾乎只能坐著或臥床，日常生活高度仰賴家人照顧。陳伯伯原先每天服用多達15種藥物、共19顆藥，還需施打胰島素。居家醫療團隊介入後，除檢視用藥，也持續追蹤身體變化。一次訪視時，發現他雙腳嚴重水腫、體重增加，甚至無法平躺入睡，血氧濃度降至80％多，顯示心臟衰竭可能惡化，立即安排住院治療。 住院檢查發現，陳伯伯有明顯肋膜積水，經引流及相關治療改善急性症狀後，團隊進一步進行周全性老年評估，整合醫師、護理師、藥師、營養師、物理及職能治療師等專業，針對營養、活動功能、藥物及家庭照顧需求制定復能計畫。
劉秉奕指出，經過治療及藥物整合，陳伯伯用藥調整為9種、每天8顆，也不再需要施打胰島素，血氧濃度回升至97％，水腫、呼吸不適及食慾均獲改善。原本經營古董店的他，身體恢復後終於有體力重新整理心愛的收藏，找回生活重心。
劉秉奕強調，老年醫學不只是治療單一疾病，更重要的是評估長者整體功能。透過「周全性老年評估」（CGA），從認知、營養、活動能力、用藥、情緒及社會支持等面向找出潛在問題，並依照個人需求安排治療與復能。居家醫療主要適用於有明確醫療需求，卻因疾病或失能難以前往醫院的患者。醫療人員到府除了追蹤病情，也能檢視家中剩餘藥物、是否重複服藥，以及居家動線、扶手與跌倒風險，必要時提供環境改善建議。相較於傳統門診，居家醫療也能讓家屬在患者出現異常時，及早聯繫醫療團隊，評估是否需要臨時訪視或立即住院，減少照護銜接落差。
劉秉奕表示，高齡者反覆住院後，常面臨體力下降、用藥增加及照顧中斷等問題，因此團隊在住院期間每週召開跨專業會議，病情穩定出院後再由原團隊持續居家追蹤。他強調，「讓照顧跟著長者走，而不是讓長者與家庭追著醫療跑。」 高齡醫療的目標不只是控制疾病，更要協助長者恢復自己期待的生活，實現在地安老。
